Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Учетно-отчетная документация поликлиники Учетная медицинская документация поликлиники

Содержание

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Учетно-отчетная документация поликлиники Учетная медицинская документация поликлиники
Здоровье 3 мая 2015

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ «О ведении медицинской документации» предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах.

Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего.

Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.

Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений.

Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам.

Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

Своевременность и полноту записей.
Медицинскую грамотность.
Достоверность.

Медицинская документация — это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя.

Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации.

Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного.

Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения.

Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз.

Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете.

Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре.

Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений.

Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения.

Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова.

Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования.

В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз.

Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях.

На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей.

Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Источник: .ru

Источник: https://monateka.com/article/90290/

Форма

Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

Своевременность и полноту записей.
Медицинскую грамотность.
Достоверность.

Специфика карты

Особый образец заполняется при эвакуации.

Ведение медицинской документации в стационаре

В заключение

Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Источник: https://FB.ru/article/182455/vedenie-meditsinskoy-uchetno-otchetnoy-dokumentatsii-pravila-i-trebovaniya

Ведение медицинской документации

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Учетно-отчетная документация поликлиники Учетная медицинская документация поликлиники

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов.

Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации.

Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть.

Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет.

В работе следует руководствоваться законами, в частности:

№323-ФЗ от 21.11.2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
№184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
№125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

талоны для учета пациентов в поликлиниках;
контрольные карты для диспансерного наблюдения;
формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль.

В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании.

Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению.

Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании.

Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

быть своевременно заполнен, читабелен;
отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
заполняться без сокращений;
содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.

Источник: https://rosco.su/press/vedenie_meditsinskoy_dokumentatsii/