Офтальмологический прием: этапы обследования и подготовка

Как проходит прием у офтальмолога

Прием у офтальмолога представляет собой последовательный набор процедур, направленных на оценку состояния органа зрения и выявление его нарушений. Первичный визит включает не только инструментальные исследования, но и подробный опрос пациента, который позволяет врачу уточнить характер жалоб, длительность их существования и возможные причины. Состав диагностических манипуляций зависит от цели обращения: профилактический осмотр, появление симптомов или динамическое наблюдение по поводу уже известного заболевания. В большинстве случаев базовая диагностика проводится в кабинете врача в один визит. При наличии жалоб на зрение важно вовремя обратиться к специалисту: прием ведут офтальмологи в Ростове-на-Дону.

Стандартный осмотр включает несколько этапов: сбор анамнеза, определение остроты зрения, измерение рефракции, осмотр переднего отрезка глаза, оценку состояния глазного дна и внутриглазного давления. Некоторые исследования выполняются планово всем пациентам, другие назначаются по строгим показаниям, например при подозрении на глаукому, дистрофию сетчатки или поражения зрительного нерва. Потребность в медикаментозном расширении зрачка или использовании дополнительных методов врач определяет индивидуально после получения результатов первичного осмотра. На этом этапе также уточняется допустимость предшествующего применения глазных капель и других лекарственных средств.

Опрос и изучение жалоб перед инструментальным осмотром

Сбор анамнеза проводится для формирования клинической картины и выбора тактики обследования. Врач-офтальмолог уточняет, когда возникли проблемы со зрением, с чем пациент связывает их появление, односторонний или двусторонний характер симптомов. Важны сведения о зрительных нагрузках: работа за компьютером, чтение при недостаточном освещении, управление транспортным средством, длительное пребывание в помещениях с кондиционером. Существенную роль играют профессиональные особенности, поскольку зрительный дискомфорт у офисных работников и станочников имеет разные причины.

Врач также расспрашивает о сопутствующих заболеваниях, прежде всего о сахарном диабете, артериальной гипертензии, болезнях щитовидной железы. Эти состояния способны вызывать изменения сосудов сетчатки, хрусталика и зрительного нерва. Учитывается постоянный прием системных лекарств: кортикостероидов, антикоагулянтов, препаратов с возможным токсическим действием на сетчатку. При необходимости уточняется наследственная предрасположенность к глаукоме, дегенерации макулы и другим офтальмологическим патологиям. Женщинам может быть задан вопрос об беременности и сроке, поскольку гормональные изменения влияют на рефракцию и чувствительность роговицы.

Порядок стандартных диагностических манипуляций

После завершения опроса врач переходит к объективным исследованиям. Порядок обычно фиксированный: сначала измеряют остроту зрения и рефракцию, затем выполняют биомикроскопию переднего отрезка, осматривают глазное дно, измеряют внутриглазное давление. Для профилактического осмотра без жалоб часто достаточно этих процедур, причем осмотр глазного дна может проводиться с узким зрачком, без закапывания капель. Если требуется детальный осмотр периферических отделов сетчатки, используют мидриатики, что удлиняет время приема и вводит определенные ограничения на последующие часы.

При наличии специфических симптомов, таких как сужение полей зрения, вспышки света, искажение линий, дополнительно назначается периметрия, лазерная сканирующая томография или другие методы. Однако перечисленные исследования не выполняются рутинно, а включаются в план диагностики после клинической необходимости. Полный первичный прием у офтальмолога занимает обычно от двадцати до сорока минут. Людям без жалоб рекомендуется проходить профилактический осмотр раз в два года, а после сорока лет — ежегодно из-за возрастного повышения риска глаукомы и катаракты.

Основные проверки остроты зрения и рефракции

Острота зрения — способность глаза различать отдельные детали объектов на расстоянии. Ее измерение является базовой процедурой каждого офтальмологического визита. Исследование выполняют с помощью специальных таблиц, которые размещаются на расстоянии 5 метров от пациента. По результатам врач оценивает, с каким уменьшением или увеличением оптической силы достигается наилучшая четкость зрения.

Таблицы для визометрии и уточнение диоптрий

В работе применяются таблицы с оптотипами различных размеров: буквенные знаки для взрослых грамотных людей, изображения силуэтов или колец для детей и лиц, не знающих алфавита. Классическая таблица Сивцева содержит 12 строк, при этом десятая сверху строка соответствует остроте зрения, равной единице, при чтении с пяти метров. Каждая строка различается размером букв, а расстояние, с которого оптотип данного размера виден под углом в одну минуту, заложено в расчет. Исследование обычно начинают с правого глаза, затем левого; при проверке второго глаза пациент прикрывает первый ладонью или специальным щитком, не нажимая на глазное яблоко.

Сначала визометрию проводят без коррекции, что позволяет зафиксировать исходную остроту. Если она ниже 1,0, в пробную оправу помещают линзы последовательно с отрицательными или положительными диоптриями. Пациента просят оценить изменения четкости, сравнивая варианты. Такой субъективный подбор линз помогает установить точную оптическую силу для очков или контактных линз. Для определения цилиндрической составляющей при астигматизме используются специальные офтальмологические наборы и кросс-цилиндры. В итоге врач записывает сочетание сферических и цилиндрических диоптрий, необходимое для полной коррекции зрения.

Авторефрактометрия как объективный метод измерения

Авторефрактометрия позволяет получить данные о клинической рефракции глаза без участия пациента в ответах. Пациент садится за прибор, его подбородок и лоб фиксируются на упорах, взгляд направляется на размытое изображение объекта внутри аппарата — так снижается аккомодационное напряжение. Инфракрасное излучение проходит через роговицу и хрусталик, отражается от сетчатки и возвращается в датчики. Анализируя параметры отраженного пучка света, прибор вычисляет оптическую силу глаза в диоптриях, включая сферический компонент, величину цилиндрического астигматизма и угол его оси.

Метод считается высокоинформативным при первичном выявлении близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Однако его показатели не заменяют субъективную проверку остроты зрения с подбором линз, поскольку некоторые пациенты имеют выраженную аккомодационную способность, влияющую на результаты. Авторефрактометрия проводится перед визометрией или после нее, данные помогают начать подбор линз с ближайшего к рефракции значения. Эта процедура безболезненна, длится несколько секунд и не требует закапывания глазных капель.

Осмотр переднего отрезка и глазного дна

Основой объективного исследования глаз являются биомикроскопия и офтальмоскопия. Эти методы взаимодополняющие: первый позволяет оценить структуры переднего отрезка, второй — внутреннюю поверхность глазного яблока и сетчатку. Использование разных режимов освещения и увеличений дает врачу возможность выявить изменения на различных уровнях глазного яблока.

Биомикроскопия на щелевой лампе

Щелевая лампа представляет собой оптическую систему с микроскопом и источником щелевидного пучка света. Пациент располагается напротив аппарата, его голова зафиксирована на подставке. Врач рассматривает тонкий световой срез, проходящий через прозрачные среды глаза, что позволяет разграничить нормальные слои от патологических включений. При биомикроскопии оценивается состояние конъюнктивы, роговицы, лимба, передней камеры, радужки и хрусталика. Так обнаруживаются эрозии роговицы, ей — признаки сухого глаза, воспалительные клетки во влаге передней камеры, пигментные отложения на задней поверхности роговицы, начальные помутнения хрусталика.

Для повышения информативности используется окрашивание флюоресцеином. Раствор наносится на конъюнктиву, избыток смывается стерильным физиологическим раствором, а затем глаз освещают сине-зеленым светом. Поврежденные участки эпителия роговицы задерживают краситель и выглядят зеленоватыми. Эта манипуляция помогает диагностировать травмы, микротрещины и воспалительные процессы роговицы. Процедура не требует анестезии, хотя в некоторых случаях врач применяет местные анестетики.

Офтальмоскопия с расширением зрачка

Осмотр глазного дна — ключевой этап, позволяющий оценить состояние сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Для детального исследования центральной зоны и особенно периферии сетчатки необходимо достичь максимально широкого зрачка. Для этого используются короткодействующие мидриатики, например тропикамид или циклопентолат. Они закапываются в конъюнктивальный мешок, через 15–30 минут зрачок расширяется до диаметра 5–7 мм, и врач может увидеть изменения, которые при узком зрачке остаются вне поля зрения.

Офтальмоскопия выполняется двумя методами: прямой — с помощью ручного офтальмоскопа, когда врач приближает прибор к глазу пациента, и непрямой — с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа и собирательной линзы. Непрямой метод дает более широкий угол обзора и используется при необходимости осмотра периферических отделов. В ходе осмотра оцениваются состояние диска зрительного нерва: его цвет, границы, размер физиологической экскавации; калибр и ход сосудов; наличие кровоизлияний, отека, отслойки сетчатки. У пациентов с сахарным диабетом или гипертонией особое внимание уделяется изменениям сосудистой стенки, поскольку они служат маркером системных заболеваний.

Контроль внутриглазного давления

Внутриглазное давление — важный показатель гидродинамики глаза, отражающий баланс между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком. Повышение этого давления ведет к развитию глаукомы, поэтому измерение включено в стандартную программу профилактического обследования. Процедура тонометрии проводится быстро, но требует аккуратности и определенной подготовки пациента. Давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, нормативные значения обычно лежат в диапазоне от 10 до 21 мм рт. ст.

Методы тонометрии и их особенности

Существует несколько способов измерения внутриглазного давления. Бесконтактная тонометрия, также называемая пневмотонометрией, не требует соприкосновения с роговицей. Прибор выдувает калиброванную струю воздуха, которая за доли секунды деформирует роговицу; чем меньше эта деформация, тем выше давление. Метод удобен для скрининга, поскольку не требует анестезии и исключает риск инфицирования. Однако он чувствителен к колебаниям центральной толщины роговицы: у лиц с толстой роговицей показатели могут быть занижены, у лиц с тонкой — завышены.

Контактная тонометрия по Маклакову остается распространенной в ряде клинических ситуаций. Перед измерением в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли, затем на роговицу опускают цилиндр-грузик массой 10 граммов с окрашенной площадкой. Под тяжестью грузика роговица уплощается, и на площадке остается отпечаток-кружок, диаметр которого измеряется специальной линейкой. Полученная цифра переводится в миллиметры ртутного столба по таблице. Контактный метод обеспечивает более воспроизводимые результаты при оценке давления в динамике.

Когда давление измеряют без предварительной подготовки

В большинстве случаев тонометрия не требует какой-либо подготовки и выполняется сразу после сбора анамнеза или в конце осмотра. Пациенту не нужно голодать или менять распорядок дня. Существуют рекомендации избегать употребления алкоголя и крепкого кофе за несколько часов до приема, поскольку они способны повлиять на тонус сосудов и продукцию внутриглазной жидкости. Перед процедурой снимают контактные линзы. Если пациент носит мягкие линзы, их удаляют минимум за два часа до измерения, чтобы роговица пришла в исходное состояние.

Для получения адекватного результата важно правильно выполнить инструкции врача: широко открыть глаз, не прищуриваться, не двигаться. При стрессе или напряжении век во время бесконтактной тонометрии человек может непроизвольно сдавливать глаз, создавая ошибочно повышенные цифры. Поэтому при выявлении давления выше нормативных значений всегда назначают повторное измерение или используют другой метод. Более точные данные могут быть получены на следующем приеме в одинаковое время суток.

Оценка полей зрения

Поле зрения охватывает пространство, которое человек воспринимает при фиксированном взгляде. Его границы и наличие локальных выпадений имеют диагностическое значение при глаукоме, поражении зрительного нерва и многих неврологических расстройствах. Оценка полей зрения проводится с помощью периметрии или ориентировочных домашних тестов. Эти методы дополняют данные остроты зрения, поскольку даже при хорошей остроте могут существовать значительные дефекты периферического отдела.

Периметрия и ее показания

Периметрия выполняется на полусферическом периметре, внутри которого предъявляются световые стимулы. Пациент смотрит в центральную точку, а врач или автоматизированная программа предъявляет вспышки различной яркости. Когда пациент замечает вспышку, он нажимает кнопку. Компьютер сохраняет координаты всех точек, которые были восприняты, и строит карту светочувствительности сетчатки. По итогам исследования определяются границы поля зрения для белого и цветного стимулов, а также участки снижения чувствительности — относительные и абсолютные скотомы.

Этот метод проводится при подозрении на глаукому, особенно когда имеются изменения диска зрительного нерва при офтальмоскопии. Также периметрия показана при подозрении на опухоли гипофиза или другие объемные образования, сдавливающие зрительные пути, при рассеянном склерозе, ишемической нейропатии, приеме некоторых противотуберкулезных препаратов. Автоматическая статическая периметрия является стандартом для динамического наблюдения пациентов с глаукомой. Длительность процедуры составит от 10 до 30 минут, исследование не вызывает болевых ощущений, но требует концентрации внимания и устойчивой фиксации взгляда.

Тест Амслера для центрального отдела сетчатки

Тест Амслера — это простой скрининг, предназначенный для выявления нарушений в макулярной зоне сетчатки, то есть области наиболее четкого центрального зрения. Пациенту предъявляют таблицу в виде сетки с центральной точкой. Врач просит закрыть один глаз, смотреть на точку в течение нескольких секунд и описать, ровные ли линии, отсутствуют ли искажения, пятна или выпадения. Тест может проводиться на расстоянии чтения в специальных очках или без них при сохранении бинокулярного взора.

Искажения сетки, такие как волнистость линий или их изломы, могут свидетельствовать о развитии возрастной макулодистрофии или серозной отслойке нейроэпителия. При практическом применении этот тест используется не только в кабинете врача, но и в домашних условиях для самоконтроля. Периодическое выполнение теста Амслера помогает пациентам из группы риска заметить ранние симптомы болезни, однако окончательный диагноз всегда устанавливается после более детального инструментального исследования.

Подготовка к приему и восстановление после него

Правильная подготовка к визиту сокращает вероятность повторного осмотра и повышает достоверность результатов. Особенно это касается лиц, пользующихся контактными линзами. Многие офтальмологические процедуры проводятся только после извлечения линз и полного восстановления роговицы, поэтому планирование приема должно учитывать режим ношения оптических изделий.

Что учесть при ношении очков и контактных линз

Если пациент использует мягкие контактные линзы, их рекомендуется снять за 24 часа до планового осмотра. Это связано с тем, что линза вызывает временный отек эпителия роговицы, изменяя ее преломляющие свойства и толщину. В результате результаты авторефрактометрии и визометрии могут оказаться неточными. Для жестких газопроницаемых линз период отказа более длительный — до трех дней, поскольку такие изделия сильнее влияют на форму роговицы. Извлечение линз непосредственно в кабинете часто оказывается недостаточным для получения корректных значений остроты зрения.

Очки снимаются перед началом осмотра, но их следует взять с собой, даже если пациент обычно носит линзы. В ходе подбора оптической коррекции врач будет использовать старые очки как исходную точку для сравнения. Пациенту стоит принести запись с оптической силой предыдущих линз или очков. Также нужно сообщить врачу о всех применяемых глазных каплях или других лекарственных средствах, попадающих в глаз. Некоторые препараты могут изменять размер зрачка, влиять на внутриглазное давление или вызывать сухость роговицы; поэтому использование капель без назначения непосредственно перед осмотром не рекомендуется. В любом случае перед плановым закапыванием диагностических растворов требуется сообщить общую картину лечения.

Ограничения после диагностического закапывания

После применения мидриатиков зрачок сохраняет расширенное состояние в течение длительного периода. У разных препаратов продолжительность действия варьирует: тропикамид обычно вызывает мидриаз на 1–2 часа, а циклопентолат может действовать до 6–8 часов и более. В это время пациенты часто отмечают снижение остроты зрения вблизи, трудности при чтении и письме. Светобоязнь возникает из-за того, что большое количество света попадает на сетчатку; рекомендуется использовать солнцезащитные очки. Вождение автомобиля в этот период является опасным как из-за расширенного зрачка и повышенной чувствительности к свету, так и из-за возможного остаточного спазма аккомодации, который ухудшает видимость приборной панели и дорожных знаков.

Эти ограничения приобретают особое значение при планировании офтальмоскопии с расширением зрачка для оценки периферической сетчатки. Врач обычно предупреждает о невозможности садиться за руль сразу после приема, но при сомнениях стоит уточнить срок восстановления. Если эффект капель сохраняется дольше заявленного и сопровождается болью, покраснением или снижением зрения, необходимо повторно обратиться к офтальмологу.

Поскольку действие препарата ослабевает постепенно, в день осмотра не следует планировать деятельность, требующую точной зрительной работы. Наиболее безопасным вариантом является возвращение домой в сопровождении другого человека. Расширение зрачка также может повлиять на восприятие глубины, поэтому даже обычная ходьба по лестнице требует осторожности. Способность управлять транспортным средством обычно восстанавливается полностью после нормализации диаметра зрачка и остроты зрения, однако окончательное решение принимается врачом на основании данных о применяемых препаратах.

Видео