Этапы приема у стоматолога-ортопеда

Первичный осмотр и сбор анамнеза

Прием у специалиста, занимающегося восстановлением целостности зубного ряда, начинается с беседы. Пациент рассказывает о беспокоящих симптомах: подвижности зубов, затрудненном пережевывании пищи, эстетических несовершенствах (сколы, потемнение эмали, отсутствие единиц). Врач выясняет, проводилось ли ранее протезирование, какие конструкции использовались, были ли осложнения (аллергия на металл, расцементировка, перелом протеза). Полный сбор анамнеза включает уточнение системных заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, нарушения свертываемости крови), так как эти состояния влияют на выбор материала и методы фиксации. Например, прием антикоагулянтов требует осторожности при препарировании и снятии слепков из-за риска кровоточивости десны. Для получения более подробной информации о современных методах протезирование зубов сургут обратитесь к соответствующему разделу сайта.

После беседы врач осматривает полость рта: оценивает состояние оставшихся зубов (наличие кариеса, пломб, трещин), слизистой оболочки (воспаление, гиперемия, язвы) и пародонта (глубина зубодесневых карманов, рецессия десны). Визуальная оценка проводится при хорошем освещении с использованием стоматологического зеркала. Специалист фиксирует аномалии прикуса, степень стираемости эмали, наличие налета и зубного камня. Для уточнения высоты нижнего отдела лица (здесь и далее не использовать em, но в требованиях запрещены em, поэтому перепишем: высоты нижнего отдела лица) используется метод фонетических проб: пациента просят произносить звуки (например, «М», «Ф», «С») — это позволяет оценить межокклюзионное пространство в покое.

Точное определение центрального соотношения челюстей — один из ключевых этапов планирования протезирования. Ошибка на этом этапе приводит к нестабильной окклюзии, болям в височно-нижнечелюстном суставе и последующему разрушению конструкции.

Выяснение жалоб и визуальная оценка состояния полости рта

Подробный опрос включает вопросы о характере боли (острая, ноющая, при надкусывании), длительности симптомов, наличии парафункциональных привычек (бруксизм, сжатие челюстей). При визуальной оценке особое внимание уделяется пришеечной области зубов, опорным единицам для будущих протезов. Врач определяет тип улыбки (десневой, зубной), линию смыкания губ, что влияет на эстетические параметры будущей коронки или моста. Отмечается состояние ранее установленных пломб и вкладок — при несостоятельности краевого прилегания они подлежат замене до начала ортопедического лечения.

Инструментальная диагностика: зондирование и пальпация

Для уточнения состояния твердых тканей и пародонта применяются стоматологические инструменты. Зондирование кариозных полостей и придесневой области проводится острым зондом: определяется глубина поражения, наличие нависающих краев пломб, поддесневых отложений. Пальпация окружающих тканей (десны, слизистая, жевательные мышцы) позволяет выявить болезненные участки, уплотнения, припухлости. При подозрении на воспаление в области корней назначается перкуссия — постукивание по зубу ручкой инструмента. Оценка подвижности зубов осуществляется пинцетом и классифицируется по шкале Миллера (I–IV степени) — это важно, так как зубы с высокой подвижностью (III–IV) часто не могут служить опорой для протеза без этапа шинирования.

Диагностические исследования для планирования протезирования

После первичного осмотра назначаются дополнительные методы визуализации. Они дают информацию о состоянии корней, костной ткани, расположении анатомических образований (нервы, гайморовы пазухи). Врач определяет, нужна ли эндодонтическая подготовка зуба (депульпирование) перед обточкой, или можно сохранить живую пульпу. Минимальный диагностический минимум включает рентгенографию, ортопантомограмму и, при сложных случаях, компьютерную томографию.

Рентгенография, ортопантомограмма и компьютерная томография

• Прицельная рентгенография — снимок одного или двух зубов, позволяющий оценить качество пломбирования корневых каналов, наличие очагов воспаления у верхушки, состояние пародонта. Для опорных зубов обязателен снимок давностью не более 6 месяцев.
• Ортопантомограмма (ОПТГ) — панорамный снимок всех зубов, челюстей и синусов. На нем видны непрорезавшиеся зубы, кисты, очаги остеопороза, состояние височно-нижнечелюстных суставов. Доза облучения при ОПТГ составляет около 4–10 мкЗв, что соответствует нескольким часам естественного радиационного фона.
• Компьютерная томография (КЗТ) — трехмерное сканирование. Показана при необходимости имплантации (для оценки объема костной ткани и положения нижнечелюстного нерва), при сложных деформациях прикуса, а также для детализации топографии корней перед препарированием под вкладки. Разрешающая способность КЛКТ позволяет увидеть структуру кости с сечением 0,075–0,1 мм.

По результатам диагностики врач исключает наличие скрытых патологий, например, периодонтит, который может привести к расшатыванию протеза в первые же месяцы. При обнаружении очагов воспаления сначала проводится санация (лечение кариеса, удаление зубов с плохим прогнозом), и только после этого планируется протезирование.

Снятие слепков и создание диагностических моделей

Для получения точной копии зубного ряда снимаются оттиски. Используются силиконовые массы (аддитивная или конденсационная) или альгинатные составы. Альгинатные слепки применяют для диагностических моделей, силикон — для прецизионных оттисков под коронки и мосты. Слепок снимается с помощью стандартной или индивидуальной ложки. Для контура десневого края (особенно при уступе под коронку) врач может ретрактировать десну нитью или пастой — это позволяет тщательно отобразить шейку зуба. После снятия слепка в лаборатории отливают гипсовую модель, на которой зубной техник моделирует будущий протез. На этом же этапе может быть выполнена восковая модель воска — для оценки формы и цвета (так называемое «моделирование будущей улыбки»).

Подготовка зубов под ортопедическую конструкцию

Когда диагностика завершена и выбран тип протеза (коронка, мост, винир, вкладка), врач приступает к подготовке опорных зубов. Объем обточки зависит от материала конструкции: под металлокерамическую коронку снимается 1,5–2 мм с окклюзионной и 1–1,5 мм с боковых поверхностей; под безметалловую керамику (диоксид циркония) — 1,5–2,5 мм. При толщине стенки протеза менее 1 мм возрастает риск сколов или перелома коронки, поэтому врач работает с контролем глубины с помощью маркерных борозд.

Средняя скорость вращения турбинного наконечника при препарировании — 250 000–400 000 оборотов в минуту. Охлаждение воздушно-водяной смесью предотвращает перегрев пульпы и термический ожог дентина.

Препарирование твердых тканей под местной анестезией

Процедура обточки всегда проводится с анестезией, чтобы пациент не испытывал боли. Используются карпульные анестетики: артикаин с эпинефрином (концентрация 1:100 000 или 1:200 000). Продолжительность анестезии — от 45 минут до 2 часов. Врач придает зубу форму культи с незначительным сходящимся конусом (угол схождения около 5–6° от оси зуба) — это обеспечивает стабильную фиксацию протеза. Если зуб ранее был лечен (депульпирован), глубина обточки может быть увеличена для улучшения эстетики (например, при тонкой эмали). При наличии кариозных очагов проводится некрэктомия, формирование полости с последующим наложением композитной вкладки. По окончании препарирования края культи сглаживаются и при необходимости обрабатываются адгезивными системами.

Установка временной коронки на обточенный зуб

После препарирования на культю фиксируется временная коронка. Она изготавливается из акрилового или композитного материала методом прямой формовки в полости рта или с использованием заранее подготовленного силиконового шаблона. Временная коронка выполняет несколько функций: защищает обточенные ткани от температурных и химических раздражителей, предотвращает смещение соседних зубов, сохраняет окклюзионные контакты и позволяет пациенту привыкнуть к форме будущего протеза. Временная коронка фиксируется на водный или поликарбоксилатный цемент, который обеспечивает ретенцию при необходимости снять конструкцию на этапе примерки. Срок ношения — от нескольких дней до 2–3 недель в зависимости от сложности лабораторного изготовления.

Примерка и фиксация постоянного протеза

Готовую конструкцию из лаборатории примеряют в полости рта перед окончательной фиксацией. Если коронка или мост изготовлены точно, они ложатся без зазора, края погружаются в десневой желобок не более чем на 0,3–0,5 мм. При несоответствии врач корректирует контактные пункты с помощью алмазных боров. В современных лабораториях применяется CAD/CAM-технология, обеспечивающая точность прилегания до 10–20 мкм. Однако даже при компьютерном проектировании необходим контроль вручную.

Проверка окклюзии, цвета и контактных пунктов

Врач использует артикуляционную бумагу (разной толщины — 10, 20, 40 микрон) для выявления супраконтактов — точек преждевременного смыкания зубов. Излишняя фиксация окклюзионных пятен может вызвать травму периодонта, мышечный спазм и боли в суставе. Цвет коронки оценивается при естественном освещении (дневной свет) с нанесением пробного силиконового индекса. Если конструкция выглядит неестественно, ее отправляют на переделку в лабораторию. Контактные пункты (межзубные промежутки) проверяются флоссом: если нить проходит с сопротивлением, контакт правильный; если проходит свободно — необходима коррекция.

Фиксация конструкции с помощью стоматологического цемента

Перед фиксацией культю очищают от временного цемента, изолируют от ротовой жидкости коффердамом или ватными валиками. Выбор цемента зависит от материала протеза и состояния зуба. Для металлокерамических коронок чаще используют стеклоиономерный цемент (например, Кетак-Молар с выделением фтора — профилактика вторичного кариеса). Для безметалловых коронок (диоксид циркония, дисиликат лития) применяются адгезивные цементы двойного отверждения — они обеспечивают максимальную прочность сцепления (до 25–30 МПа). Цемент наносится на внутреннюю поверхность протеза, конструкция плотно прижимается к культе на 1–2 минуты до начального схватывания. Затем удаляются излишки цемента, и пациент смыкает челюсти до полного затвердевания (еще 3–5 минут). После фиксации еще раз проверяется окклюзия и при необходимости проводится умеренная коррекция.

Адаптационный период и контрольные визиты

После фиксации протеза организм начинает привыкать к новой конструкции. Первое время возможно изменение речи (особенно при протяженных мостах), легкий дискомфорт при пережевывании твердой пищи. Нормальной реакцией считается ощущение давления на десну в области края коронки в течение 1–2 дней. Чувствительность на жевательную нагрузку может сохраняться до 2 недель у людей с живыми пульпированными зубами. Необходимо исключить резкие перепады температуры — сужение/расширение материала может вызвать микротрещины в цементном слое.

Ощущения в первые дни после протезирования

Пациент может испытывать легкую болезненность при накусывании — это следствие адаптации периодонта. Если боль усиливается или становится острой, возможны супраконтакты (невидимые глазу, но выявляемые только на артикуляционной бумаге). Слизистая оболочка в зоне контакта протеза может быть слегка припухшей — это проходит при полоскании солевым раствором (1 чайная ложка на стакан воды) 3–4 раза в день. Изменение вкусовых ощущений (например, металлический привкус) может возникать при использовании металлических частей протеза и обычно исчезает через 1–2 недели. Зубная щетина с мягкой щетиной (0,15–0,2 мм в диаметре) позволяет избежать травмирования краевой десны.

Коррекция прикуса и рекомендации по гигиене

Через 7–10 дней после фиксации рекомендуется контрольный визит. Врач проверяет стабильность цемента, повторно контролирует окклюзию с помощью артикуляционной бумаги и корректирует при необходимости (сошлифовывание 0,1–0,2 мм в области супраконтактов). Если пациент не посещает коррекцию, перегрузка может привести к раскрашиванию протеза или раздражению периодонта. Полноценное протезирование требует соблюдения гигиены: использование зубной нити или интердентальных ершиков для очистки контактных пунктов (особенно под десневым краем коронки). Для мостовидных протезов применяется суперфлосс — нить с жестким наконечником, легко проходящая под промежуточной частью. Рекомендуется ополаскиватель с хлоргексидином (0,05% концентрация) не более 2 недель, чтобы избежать дисбактериоза полости рта.

Замена зубной щетки после протезирования необходима, так как старая щетка может содержать бактерии, способные вызвать воспаление вокруг края протеза. Оптимальный срок службы щетки — не более 3 месяцев.

Соблюдение гигиенических правил и своевременные контрольные осмотры обеспечивают длительную эксплуатацию протеза. Средняя продолжительность службы металлокерамической коронки составляет 8–12 лет, безметалловой керамики — 10–15 лет при условии регулярной профессиональной гигиены (2 раза в год).

Видео