Методы лечения острой формы гепатита А

Как проявляется острый гепатит A и когда необходимо обращаться к врачу

Вирус гепатита A (HAV) передаётся фекально-оральным путём – через загрязнённую воду, пищу или контакт с инфицированным человеком. Инкубационный период длится от 15 до 50 дней (в среднем 28–30 дней), в течение которого вирус размножается в эпителии кишечника и затем проникает в печень. Заразным больной становится за 1–2 недели до появления первых симптомов и остаётся источником инфекции до конца первой недели желтухи. Клинические проявления острого гепатита A варьируют от бессимптомных форм (особенно у детей) до тяжёлого течения с выраженной интоксикацией. Подробное описание клинической картины и современных подходов к диагностике представлено в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL). Ознакомиться с лечением можно здесь.

Преджелтушный период: первые симптомы, которые легко пропустить

Начальная фаза болезни (продромальный период) длится 5–7 дней и напоминает острую респираторную или кишечную инфекцию. Отличительная черта – последовательное появление симптомов, которые редко возникают одновременно. К числу наиболее частых признаков относятся:

• субфебрильная температура (37–38,5 °C) в течение 2–4 дней;
• общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита;
• тошнота, рвота, чувство тяжести в правом подреберье;
• изменение вкусовых ощущений, отвращение к жирной пище;
• головная боль, ломота в мышцах и суставах;
• потемнение мочи (цвета тёмного пива) за 1–2 дня до желтухи;
• обесцвечивание кала (глинистый оттенок) появляется на 2–3-й день преджелтушного периода.

Поскольку продромальная картина неспецифична, пациенты часто обращаются к врачу с жалобами на «простуду» или «отравление». Обращаться за медицинской помощью следует при возникновении любых признаков поражения печени: потемнении мочи, желтизне склер и кожи, увеличении печени при пальпации. Отличить гепатит A от других вирусных гепатитов (B, C, E) можно только лабораторно.

Лабораторная диагностика: анализы на anti-HAV IgM и билирубин

Золотым стандартом подтверждения острой инфекции служит выявление в сыворотке крови иммуноглобулинов класса M к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM). Этот маркёр появляется уже в конце инкубационного периода и сохраняется в течение 3–6 месяцев после начала заболевания. Одновременно в биохимическом анализе крови отмечается резкое повышение активности трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – в 10–20 раз выше верхней границы нормы (увеличение более 400–1000 Ед/л). Уровень общего билирубина растёт за счёт прямой (конъюгированной) фракции, часто достигая 100–300 мкмоль/л. При тяжёлом течении оценивают протромбиновое время и уровень альбумина для выявления риска печёночной недостаточности. Дифференциальная диагностика включает серологическое исследование на маркёры гепатитов B, C, E, а также вирус Эпштейна–Барр и цитомегаловирусную инфекцию.

Основные принципы лечения острого гепатита A: почему поддерживающая терапия — главный метод

Специфических противовирусных препаратов, подавляющих репликацию HAV, не существует. Этиотропная терапия не разработана, поэтому лечение острой формы основано на создании условий для самостоятельного выздоровления. При неосложнённом течении заболевание заканчивается полным выздоровлением в 90–95 % случаев в течение 4–8 недель. Медикаментозное вмешательство направлено на облегчение симптомов, коррекцию метаболических нарушений и профилактику осложнений.

Дезинтоксикация и коррекция водно-электролитного баланса

Поскольку интоксикация обусловлена накоплением желчных кислот и цитокиновым ответом, первоочередной мерой является обеспечение адекватного диуреза и выведения токсинов. При лёгкой форме достаточно обильного питья (не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки) – кипячёной воды, отвара шиповника, несладких компотов. Пациентам со средней степенью тяжести при выраженной тошноте и рвоте назначают внутривенное введение кристаллоидных растворов: 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, «Трисоль» или «Ацесоль» – со скоростью 40–60 капель в минуту общим объёмом до 1–1,5 л/сут. Коррекция электролитного состава проводится под контролем уровня калия, натрия и хлоридов в плазме. Энтеросорбенты (полифепан, смектит диоктаэдрический) используют короткими курсами (3–5 дней) для ускорения выведения желчных пигментов из кишечника.

Спорная роль гепатопротекторов и витаминотерапия

Применение гепатопротекторов при гепатите A остаётся дискутабельным. В ряде клинических рекомендаций допускается использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при холестатической форме – препарат способствует снижению концентрации токсичных желчных кислот и уменьшению кожного зуда. Доза УДХК составляет 10–15 мг/кг/сут разделённая на 2–3 приёма. Препараты расторопши (силимарин) и эссенциальные фосфолипиды не имеют убедительной доказательной базы при остром вирусном гепатите; их применение может быть оправдано лишь в комплексной терапии при сопутствующем стеатозе. Витаминотерапия включает аскорбиновую кислоту (200–500 мг/сут), тиамин (B₁ – 50 мг/сут) и пиридоксин (B₆ – 50 мг/сут) для улучшения энергетического обмена; парентеральное введение витаминов K и D показано при нарушении синтеза факторов свёртывания. Избыточное введение жирорастворимых витаминов не рекомендуется из-за возможной гепатотоксичности.

Диета и режим как ключевые составляющие выздоровления

Питание при остром гепатите A должно обеспечить печень легкоусвояемыми нутриентами, снизить нагрузку на гепатоциты и нормализовать отток желчи. Лечебное питание – один из немногих доказано эффективных методов, влияющих на скорость регрессии симптомов. Без соблюдения диеты даже лёгкая форма может затянуться на 2–3 месяца.

Лечебный стол №5 по Певзнеру: что можно и что нельзя

Основой рациона служит диета №5, разработанная М. И. Певзнером. Её принципы: химическое и механическое щажение, достаточное количество белка (90–100 г/сут), умеренное ограничение жиров (70–80 г/сут, из них 50–60 % растительных), исключение экстрактивных веществ и эфирных масел. Дробное питание показано 5–6 раз в день. Разрешённые продукты включают:

• отварные или паровые нежирные сорта мяса (курица, индейка, кролик, телятина);
• нежирную рыбу (треска, хек, судак);
• каши на воде или с добавлением 1/3 молока (гречневая, овсяная, рисовая, манная);
• овощи в отварном или тушёном виде (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки);
• спелые фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки печёные, бананы, черника, арбуз);
• черствый пшеничный хлеб, галетное печенье, сухое печенье;
• молочные продукты с низкой жирностью (творог 0–5 %, кефир, йогурт без добавок, сметана 10 % – ограниченно);
• растительное масло (оливковое, подсолнечное) до 2–3 столовых ложек в день в сыром виде.

Строгому исключению подлежат: жареные, копчёные, маринованные блюда; жирные сорта мяса и рыбы; наваристые бульоны; субпродукты; бобовые; грибы; редис, лук, чеснок; кислые фрукты и ягоды; шоколад, какао, мороженое; газированные напитки, кофе, какао; все виды алкоголя. Алкогольные напитки полностью исключаются на весь период болезни и на 6–12 месяцев после выздоровления, так как этанол усиливает некроз гепатоцитов.

Постельный режим и ограничение физической нагрузки в острый период

В разгар болезни (желтушный период) показан строгий постельный или полупостельный режим. Горизонтальное положение снижает потребность печени в кислороде, уменьшает печёночный кровоток и способствует регенерации клеток. Пациенту разрешается вставать только для туалета и приёма пищи. Длительность постельного режима определяется динамикой клинических и лабораторных показателей: он продолжается до нормализации уровня билирубина (снижение до 30–50 мкмоль/л) и уменьшения активности трансаминаз вдвое от пиковых значений. В среднем строгий режим соблюдают 10–14 дней от начала желтухи. После выписки из стационара физические нагрузки (спорт, подъём тяжестей, длительная ходьба) ограничиваются на 3–6 месяцев. Возвращение к обычному ритму возможно только после полной нормализации биохимических показателей и при удовлетворительном самочувствии.

Когда необходима госпитализация и какие критерии тяжелого течения

Большинство пациентов (70–80 %) переносят гепатит A в лёгкой или средней форме и могут лечиться амбулаторно под наблюдением инфекциониста. Однако в ряде случаев требуется стационарное лечение для предотвращения жизнеугрожающих осложнений. Решение о госпитализации принимается на основании клинических и лабораторных критериев.

Показания к стационарному лечению: интоксикация и холестаз

Госпитализация рекомендуется при:

• выраженной интоксикации (высокая лихорадка свыше 39 °C, многократная рвота, обезвоживание);
• билирубине выше 200 мкмоль/л с тенденцией к росту;
• холестатической форме – кожный зуд, жёлтуха длительностью более 3 недель, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) более 3 норм;
• увеличении протромбинового времени (МНО > 1,5);
• появлении признаков печёночной энцефалопатии (нарушение сна, вялость, астериксис);
• беременности, возрасте старше 50 лет, сопутствующих хронических заболеваниях печени (включая цирроз, гепатит B или C), сахарном диабете, иммуносупрессии.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), госпитализация показана всем пациентам с подозрением на фульминантное течение гепатита A – состоянию, требующему интенсивной терапии и оценки необходимости трансплантации печени.

Осложнения: фульминантный гепатит и рецидивы

Фульминантный (молниеносный) гепатит развивается менее чем в 1 % случаев, но летальность при нём достигает 50–70 %. Характеризуется быстро прогрессирующим некрозом печени, угнетением синтеза факторов свёртывания (МНО > 2,0), развитием печёночной энцефалопатии в течение 8 недель от начала желтухи. Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, хронические вирусные гепатиты. Лечение включает интенсивную инфузионную терапию, лактулозу для снижения аммиака, при отсутствии эффекта – трансплантацию печени.

Рецидивы гепатита A возникают у 10–15 % пациентов через 1–6 месяцев после первичного выздоровления. Они протекают легче первого эпизода и обычно заканчиваются полным выздоровлением. Причина рецидивов связана с неполной элиминацией вируса в острый период или развитием аутоиммунных реакций. Холестатическая форма (длительная желтуха с кожным зудом) может продолжаться до 8–12 недель, однако не сопровождается массивным некрозом печени и не требует трансплантации.

Прогноз заболевания и меры профилактики после выздоровления

Полное выздоровление и формирование иммунитета: сроки и наблюдение

В 90–95 % случаев острый гепатит A заканчивается полным выздоровлением с элиминацией вируса из организма. Желтуха регрессирует в течение 2–4 недель, биохимические показатели (АЛТ, АСТ, общий билирубин) нормализуются через 1–2 месяца от начала болезни. Формируется пожизненный гуморальный иммунитет: повторное заражение тем же серотипом невозможно. После выписки пациент наблюдается у инфекциониста в течение 6 месяцев с контрольными анализами крови (АЛТ, АСТ, билирубин) каждые 4–6 недель до полной нормализации. При сохранении трансаминаз на верхней границе нормы через 3–6 месяцев проводится ультразвуковое исследование печени и исключаются другие причины гиперферментемии (хронический гепатит B, C, аутоиммунный гепатит). Полное клинико-лабораторное выздоровление наступает у 98 % пациентов; остаточные изменения (фиброз F0-F1 по шкале Metavir) возможны у пациентов, перенёсших холестатическую форму.

Вакцинация и гигиена как защита от повторного заражения

Специфическая профилактика – вакцинация против гепатита A – обеспечивает формирование защитных антител в течение 2–4 недель после первого введения. Используются инактивированные вакцины (например «Хаврикс», «Аваксим» – названы как примеры, а не реклама). Курс составляет две дозы с интервалом 6–12 месяцев; иммунитет сохраняется не менее 20 лет, а по некоторым данным – пожизненно. Вакцинация показана:

1. детям с 1 года (по календарю прививок некоторых стран);
2. туристам, выезжающим в регионы с высокой заболеваемостью (Южная Азия, Африка, Латинская Америка);
3. медицинским работникам, сотрудникам канализационных служб, военным;
4. пациентам с хроническими заболеваниями печени (гепатит B, C, цирроз, жировой гепатоз);
5. работникам пищевых предприятий и общественного питания.

Неспецифическая профилактика включает: мытьё рук с мылом перед едой и после посещения туалета; употребление только кипячёной или бутилированной воды в сомнительных регионах; тщательную обработку овощей и фруктов; избегание контакта с инфицированным человеком в течение минимум 2 недель от начала желтухи. Карантин для контактных лиц не требуется, но экстренная вакцинация (в первые 72 часа после контакта) может предотвратить развитие заболевания.

Ниже приведены основные критерии, используемые для оценки тяжести течения острого гепатита A:

Степень тяжести	Уровень билирубина (мкмоль/л)	Протромбиновый индекс (%)	Печёночная энцефалопатия
Лёгкая	< 100	> 70	отсутствует
Средняя	100–200	50–70	0–I стадия
Тяжёлая	> 200	< 50	II–III стадия

*Степень печёночной энцефалопатии оценивается по критериям West Haven (0 – нет нарушений, I – лёгкая спутанность, II – вялость и заторможенность, III – ступор, IV – кома).

Видео